申请人姓名

性别

民族

公民身份号码

(出生年月日)

原户口或家庭住址

申  请

理  由

村委会

（居委会）

意  见

经办人签名：                      年  月  日

派 出 所

核实意见

在本县和外县市均无户口□

不是网上逃犯及违法犯罪嫌疑人□

民警签名                          年  月  日

所领导签名：                      年  月  日

户 政 科

审核意见

                                                                                                                                                                                                                                                 年  月  日

县公安局

审批意见

年  月  日